11月21日，國家醫保局召開打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動通報會，介紹打擊欺詐騙保工作的有關情況。國家醫保局監管組牽頭人黃華波表示，目前醫保基金監管形勢較為嚴峻，各類欺詐騙保行為時有發生，嚴重影響了基金安全，損害了人民群眾的利益，也抹黑了黨和政府的形象。
記者從發布會上獲悉，綜合判斷當前醫保基金監管工作形勢，國家醫保局將在全國范圍內開展一次專項行動“回頭看”，并已下發通知進行專門部署。
“‘回頭看’就是要聚焦欺詐騙保的重點領域，通過加強群眾監督，及時發現和查處問題，扭轉當前欺詐騙保頻發多發的局面”。據黃華波介紹，“回頭看”將聚焦三個重點領域：對于醫療機構，重點查處誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫療文書或票據、協助參保人員套取醫保基金、虛記或多記醫療服務費用等行為。對于定點零售藥店，將重點檢查藥品的進銷存臺賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫保基金等行為。對參保人員，將重點檢查異地就醫手工報銷、就診頻次較多、使用醫保基金較多的參保人員就醫購藥行為。
記者了解到，此次專項行動是國家醫保局組建以來的第一個專項行動，也是醫保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。
黃華波表示，專項行動開展以來，通過系統智能篩查、專項審查等渠道，已查處了一批違法違規行為，如吉林省長春市對761家存在違規行為的定點服務機構予以解除醫保服務協議、停網整頓、扣除年度考評分等處罰，拒付違規金額1000余萬元；浙江省約談參保人員400多人次；山西省處理違規醫療機構309家，處理違規零售藥店653家，追回醫保基金151.35萬元等。天津市暫停或解除了與92家定點醫療機構的服務協議，追回基金近1800萬元，罰款2000余萬元；河北唐山市暫停40家市本級定點醫療機構醫保服務；陜西西安市追回違規費用106.73萬元。
黃華波強調，在專項行動關鍵時期，曝出手段猖獗、性質惡劣的沈陽騙保案，令人震驚、影響極壞，反映出醫保基金監督管理仍是醫保工作的重要短板，各地專項行動仍需加大力度。下一步將做好沈陽騙保案件后續處理工作，認真總結案件教訓，形成反面典型教材，引以為鑒。
會上還首次發布了國家醫保局和各地打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動舉報投訴電話。其中，國家醫保局專項行動舉報電話為：010—89061396、010—89061397。
據了解，國家醫保局將建立舉報獎勵機制，以群眾舉報為重點線索，結合醫保智能監控、大數據分析、開展暗訪等方式，精準鎖定目標，嚴厲打擊違法違規行為。對查實的違法違規案件，綜合運用協議管理與行政處罰手段，采取約談、拒付費用、暫停結算、黃牌警告、終止協議、行政處罰等方式。加強與衛生健康、公安、藥監、審計、紀委監委等部門配合，對嚴重違法違規的，依法吊銷執業資格和許可證，對涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。
“下一步，國家醫保局將全面提升醫保基金監管水平。”黃華波表示，一是建立“該發現的問題沒發現是失職、發現不處理是瀆職”的問責機制；二是堅持“零容忍”態度，對違法違規行為，發現一起，查處一起，對醫保部門工作人員內外勾結參與欺詐騙保的，絕不姑息、絕不手軟；三是加快建立基金監管長效機制，加快醫保監管立法，完善智能監控體系，實行部門聯動。
